Demande en ligne de rendez-vous de consultation dans le service de Nutrition - Professeur Jean-Michel OPPERT

Compléter ce questionnaire en lien avec votre médecin traitant.Une secrétaire prendra contact avec vous pour fixer votre prochain rendez-vous à l’Hôpital de La Pitié Salpêtrière Service de Nutrition, consultation « Obésité » - Pr Oppert - INSTITUT E3M.
S'il s'agit d'une première demande de consultation, vous devez obligatoirement être muni d'un courrier d'un médecin.
Sans ce courrier, votre demande ne sera pas prise en compte.
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  Vos données personnelles :
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    Ville* : Poids actuel (Kg)* :
    Code postal* : Poids maximum (Kg)* :
    Tél.* : Taille (cm)* :
    @Mail  :    
    Age* :    
  Votre demande :
    Etes-vous diabétique* ? Oui Non Etes-vous traité par insuline ? Oui Non
    Dernière HBA1c Syndrôme apnée du sommeil appareillé* ? Oui Non
    Hypertension artérielle* ? Oui Non Insuffisance respiratoire ? Oui Non
    Dyslipidémie* ? Oui Non Insuffisance cardiaque ? Oui Non
    Insuffisance hépatique ? Oui Non Projet de greffe rénale ? Oui Non
    Hypertension intracrânienne ? Oui Non    
    Atteintes articulaires* ? Oui Non Si oui, localisation
    Projet de prothèse articulaire ? Oui Non Antalgiques ? Oui Non
    Problèmes psychiatriques / psychologiques* ? Oui Non Diagnostic / traitement :
    Troubles du comportement alimentaire* ? Oui Non Si oui, précisez les troubles :
    Maladie génétique ? Oui Non    
    Avez-vous bénéficié d'une chirurgie gastrique* ? Oui Non Si oui, précisez le type de chirurgie : anneau, sleeve, bypass
    Où avez-vous été opéré ?
Nom de l'établissement, du chirurgien et date de l'opération 		Demandez vous une consultation liée à cette chirurgie ? Oui Non
    Avez-vous un projet de chirurgie gastrique* ? Oui Non Pour les femmes : avez-vous un problème d'infertilité ? Oui Non
    Grossesse en cours ? Oui Non Si oui, date des dernières règles sélectionner une date
    Projet de grossesse ? Oui Non    
    Autres problèmes médicaux ?