Hôpitaux Universitaires Pitié Salpêtrière - Charles Foix
Demande en ligne de rendez-vous pour une consultation dans le service de radiothérapie - Pr. MAZERON

Veuillez compléter le formulaire ci-dessous. Une secrétaire prendra contact avec vous afin de fixer votre prochain rendez-vous en consultation de radiothérapie. Bâtiment Antonin GOSSET.

S'il s'agit d'une première consultation, vous devez vous munir d'un courrier d'un médecin traitant.
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    Vous êtes un nouveau patient* : Oui Non     Si oui, nom du médecin qui vous adresse :
  Etes vous suivi par un radiothérapeute ?* : Oui Non
  Si oui, nom du radiothérapeute :
  Nom du médecin à qui vous êtes adressé dans le service :
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    Motif de la demande de rendez-vous (pathologie, symptômes, troubles, date des troubles, ...)* :
     
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    Indiquer clairement les périodes où vous n'êtes pas disponible :
 
 
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