Demande de Rendez-vous pour une consultation dans le service de radiothérapie de la Pitié Salpêtrière

Hôpitaux Universitaires Pitié Salpêtrière - Charles Foix

Demande en ligne de rendez-vous pour une consultation dans le service de radiothérapie - Pr. Philippe MAINGON

Veuillez compléter le formulaire ci-dessous. Une secrétaire prendra contact avec vous afin de fixer votre prochain rendez-vous en consultation de radiothérapie. Bâtiment Antonin GOSSET.

S'il s'agit d'une première consultation, vous devez vous munir d'un courrier d'un médecin traitant.

Les champs marqués d'un * sont obligatoires
	Vos données personnelles :
		Civilité* :	Mr Mme
		Nom* :		Nom de jeune fille :
		Prénom* :		Date de naissance* :		Age :
		@Mail* :		Tel fixe :
		Adresse* :		Tel portable :
		Code postal* :		Ville* :

	Votre demande :
		Vous êtes déjà suivi dans le service* :	Oui Non	Si oui, nom du médecin qui vous suit dans le service :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
		Vous êtes un nouveau patient* :	Oui Non	Si oui, nom du médecin qui vous adresse :
				Etes vous suivi par un radiothérapeute ?* :	Oui Non
				Si oui, nom du radiothérapeute :
				Nom du médecin à qui vous êtes adressé dans le service :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
		Motif de la demande de rendez-vous (pathologie, symptômes, troubles, date des troubles, ...)* :

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
		Indiquer clairement les périodes où vous n'êtes pas disponible :