Hôpitaux Universitaires Pitié Salpêtrière - Charles Foix
Demande en ligne de rendez-vous dans le service de chirurgie digestive (colorectale), hépato-bilio-pancréatique et chirurgie de l’obésité du Pr. HANNOUN

Compléter le formulaire ci-dessous. Une secrétaire prendra contact pour fixer votre prochain rendez-vous à l’Hôpital de La Pitié Salpêtrière Service du Pr. HANNOUN : chirurgie digestive (colorectale), hépato-bilio-pancréatique et chirurgie de l’obésité. Bâtiment HUSSON MOURIER.
S'il s'agit d'une première demande de consultation, vous devez être muni d'un courrier d'un médecin.

Les champs marqués d'un * sont obligatoires
  Vos données personnelles :
    Civilité : Mr Mme Mlle        
    * Nom :     * Prénom :
    * Adresse :        
    * Ville :     * Code Postal :
    * Téléphone :     * @mail :
    * Date de naissance : sélectionner une date        

  Votre demande :
 
    * Vous êtes déjà suivi dans le service : Oui Non     Si Oui, nom du médecin qui vous suit dans le service :
 
    * Vous êtes un nouveau patient : Oui Non     Si Oui, nom du médecin qui vous adresse :
            Nom du médecin à qui vous êtes adressé dans le service :
 
    * Motif de la demande de rendez-vous (pathologie, symptômes, date des troubles...) :    
 
    Pour les patients qui habitent à l'étranger, indiquer les périodes de disponibilités :    
Hôpitaux Universitaires Pitié Salpêtrière - Charles Foix