Hôpitaux Universitaires Pitié Salpêtrière - Charles Foix
Demande en ligne de RDV pour une consultation dans le service de chirurgie et cancérologie gynécologique et mammaire - Pr. DOMMERGUES

Veuillez compléter le formulaire ci-dessous. Une secrétaire prendra contact avec vous afin de fixer votre prochain rendez-vous en consultation de chirurgie et cancérologie gynécoloqique et mammaire. Bâtiment de la Maternité.

S'il s'agit d'une première consultation, vous devez vous munir d'un courrier d'un médecin traitant.

Les champs marqués d'un * sont obligatoires
  Vos données personnelles :
    Civilité* : Mr Mme      
    Nom* :     Nom de jeune fille :
    Prénom* :     Date de naissance* : sélectionner une date Age :
    @Mail* :     Tel fixe :
    Adresse* :     Tel portable :
    Code postal* :     Ville* :

  Votre demande :
    Vous êtes déjà suivi dans le service* : Oui Non     Si oui, nom du médecin qui vous suit dans le service :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    Vous êtes un nouveau patient* : Oui Non     Avez vous une lettre d'un médecin* ? Oui Non
  Si oui, nom du médecin qui vous adresse :
  Nom du médecin à qui vous êtes adressé dans le service :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    Motif de la demande de rendez-vous* :

Chirurgie gynécologique et mammaire
Hystéroscopie diagnostique
Prise en charge prolapsus gynécologique -
      Incontinence urinaire (RDV avec le Dr Anne FORTIN)

     
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    Indiquer clairement les périodes où vous n'êtes pas disponible :
 
 
Hôpitaux Universitaires Pitié Salpêtrière - Charles Foix