Hôpitaux Universitaires Pitié Salpêtrière - Charles Foix
Demande en ligne de rendez-vous dans le département de neurophysiologie - Pr Fournier
En raison du grand nombre de demandes , nous ne pourrons pas proposer de Rendez-vous systématiques dans des délais raisonnables pour toutes les demandes. Ce service est spécialisé dans la prise en charge des insomnies chroniques et des troubles de l'attention. Si votre demande relève de l'activité du service, après analyse médicale, vous serez contacté et informé des délais. Pour les autres pathologies vous ne serez pas recontacté , merci de vous adresser au service des Pathologies du Sommeil - Professeur Isabelle ARNULF, en faxant au 01.42.16.77.00, une lettre détaillée du médecin, accompagnée des coordonnées du patient : nom – prénom – date de naissance.

Nous n’assurons pas les URGENCES et vous devez OBLIGATOIREMENT être muni d’un courrier d’un médecin.
 
  Vos données personnelles :
  Civilité : Mr Mme    
  * Nom : * Prénom :
  * Adresse :    
  * Ville : * Code Postal :
  * Téléphone : * @mail :
  * Profession :    
  * Age :    
  * Poids (Kg) : * Taille (cm) :
         
  Votre demande :
  Avez vous déjà consulté pour un problème de sommeil ? Oui Non * Nom du médecin qui vous adresse :
  * Résumer le motif de votre demande (merci de bien détailler) :    
  Depuis combien de temps vos problèmes ont-ils commencé ?    
         
  Avez vous des risques de vous endormir dans les situations suivantes (0=non, 1=faible, 2=moyenne, 3=forte) ?

- Dans une voiture immobilisée quelques min. sans encombrement

0 1 2 3
- Assis en train de lire 0 1 2 3
- En train de regarder la télévision 0 1 2 3
- Assis inactif dans un endroit public (au théâtre, en réunion) 0 1 2 3
- Allongé l'après-midi 0 1 2 3
- Assis calmement après un repas sans alcool 0 1 2 3
         
  Pouvez vous lutter contre le sommeil dans les situations précédentes ? Oui Non Quels sont les items correspondants le plus à votre problème ? mal à s'endormir
réveils fréquents
réveil trop tôt
         
  Ce(s) problème(s) persiste(nt) malgré les traitements mis en place ? Oui Non    
         
  Avez vous des difficultés importantes dans les domaines suivants ? concentration
mémoire
vigilance
moral
Présentez vous les signes suivants pendant le sommeil ? ronflements
arrêts respiratoires
sueurs
cauchemar
envie d'uriner
         
  Présentez vous les signes suivants pendant le sommeil ? mouvements de jambes
somnanbulisme
parler
envie de bouger les jambes
donner des coups
Juste avant ou après un épisode de sommeil présentez vous les signes suivants ? mal à ta tête
hallucination
paralysie
         
  Avez vous des antécédents de suivi psychologique ? Oui Non Si oui Anxiété
Dépression
Stress Post Trauma.
Autre
         
  Êtes vous gêné par votre entourage ? Oui Non    
         
  Êtes vous sensible au bruit ? Oui Non    
         
  Autres problèmes médicaux :    
         
  Prenez vous un traitement ? Oui Non Si oui lequel ?
     
  Votre demande concerne-t-elle essentiellement un problème de sevrage médicamenteux ? Oui Non
         
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