formulaire de demande de RDV dans le Département de Neurophysiologie

Hôpitaux Universitaires Pitié Salpêtrière - Charles Foix

Demande en ligne de rendez-vous dans le département de neurophysiologie - Pr David NACCACHE

En raison du grand nombre de demandes , nous ne pourrons pas proposer de Rendez-vous systématiques dans des délais raisonnables pour toutes les demandes. Ce service est spécialisé dans la prise en charge des insomnies chroniques et des troubles de l'attention. Si votre demande relève de l'activité du service, après analyse médicale, vous serez contacté et informé des délais. Pour les autres pathologies vous ne serez pas recontacté , merci de vous adresser au service des Pathologies du Sommeil - Professeur Isabelle ARNULF, en faxant au 01.42.16.77.00, une lettre détaillée du médecin, accompagnée des coordonnées du patient : nom – prénom – date de naissance.

Nous n’assurons pas les URGENCES et vous devez OBLIGATOIREMENT être muni d’un courrier d’un médecin.


Vos données personnelles :
Civilité :	Mr Mme
* Nom :		* Prénom :
* Adresse :
* Ville :		* Code Postal :
* Téléphone :		* @mail :
* Profession :
* Age :
* Poids (Kg) :		* Taille (cm) :

Votre demande :
Avez vous déjà consulté pour un problème de sommeil ?	Oui Non	* Nom du médecin qui vous adresse :
* Résumer le motif de votre demande (merci de bien détailler) :
Depuis combien de temps vos problèmes ont-ils commencé ?

Avez vous des risques de vous endormir dans les situations suivantes (0=non, 1=faible, 2=moyenne, 3=forte) ?
	- Dans une voiture immobilisée quelques min. sans encombrement		0 1 2 3
	- Assis en train de lire		0 1 2 3
	- En train de regarder la télévision		0 1 2 3
	- Assis inactif dans un endroit public (au théâtre, en réunion)		0 1 2 3
	- Allongé l'après-midi		0 1 2 3
	- Assis calmement après un repas sans alcool		0 1 2 3

Pouvez vous lutter contre le sommeil dans les situations précédentes ?	Oui Non	Quels sont les items correspondants le plus à votre problème ?	mal à s'endormir réveils fréquents réveil trop tôt

Ce(s) problème(s) persiste(nt) malgré les traitements mis en place ?	Oui Non

Avez vous des difficultés importantes dans les domaines suivants ?	concentration mémoire vigilance moral	Présentez vous les signes suivants pendant le sommeil ?	ronflements arrêts respiratoires sueurs cauchemar envie d'uriner

Présentez vous les signes suivants pendant le sommeil ?	mouvements de jambes somnanbulisme parler envie de bouger les jambes donner des coups	Juste avant ou après un épisode de sommeil présentez vous les signes suivants ?	mal à ta tête hallucination paralysie

Avez vous des antécédents de suivi psychologique ?	Oui Non	Si oui	Anxiété Dépression Stress Post Trauma. Autre

Êtes vous gêné par votre entourage ?	Oui Non

Êtes vous sensible au bruit ?	Oui Non

Autres problèmes médicaux :

Prenez vous un traitement ?	Oui Non	Si oui lequel ?

Votre demande concerne-t-elle essentiellement un problème de sevrage médicamenteux ?			Oui Non