Demande en ligne de rendez-vous pour une consultation dans le service de Médecine Interne 2 - Pr AMOURA.

Veuillez compléter le formulaire ci-dessous.
Une secrétaire prendra contact avec vous afin de fixer votre prochain rendez-vous à l'Hôpital de La Pitié Salpêtrière.
Service de Médecine Interne 2 - Professeur Zahir AMOURA - INSTITUT E3M.
S'il s'agit d'une première consultation, vous devez vous munir d'un courrier d'un médecin traitant.
Sans ce courrier, votre demande ne sera pas prise en compte.
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    Vous êtes déjà suivi dans le service* : Oui Non Si oui, nom du médecin qui vous suit dans le service :
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    Vous êtes un nouveau patient* : Oui Non Si oui, nom du médecin qui vous adresse :
  Nom du médecin à qui vous êtes adressé dans le service :
    Le diagnostic de votre maladie (s) est-il (sont-ils connus?)* : Oui Non Si oui, indiquez ici les diagnostics :
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    Motif de la demande de rendez-vous : Traitement à adapter, symptômes, date des troubles...* :
     
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    Pour les patients qui habitent à l'étranger, indiquer les périodes de disponibilité :