Demande en ligne de rendez-vous pour une consultation dans le service d' Endocrinologie et Médecine de la Reproduction - Pr TOURAINE.

Veuillez compléter le formulaire ci-dessous. Une secrétaire prendra contact avec vous afin de fixer votre prochain rendez-vous à l'Hôpital de La Pitié Salpêtrière Service d' Endocrinologie et Médecine de la Reproduction - Professeur TOURAINE - INSTITUT E3M.
S'il s'agit d'une première consultation, vous devez vous munir d'un courrier d'un médecin traitant.

Les champs marqués d'un * sont obligatoires
  Vos données personnelles :
    *Civilité : Mr Mme      
    *Nom :     Nom de jeune fille :
    *Prénom :     *Date de naissance : sélectionner une date  
    *@Mail :        
    Tel fixe:     *Tel portable :
    Adresse* :        
    Code postal* :     Ville* :

  Votre demande :
    Vous êtes déjà suivi dans le service* : Oui Non     Si oui, nom du médecin qui vous suit dans le service :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    Vous êtes un nouveau patient* : Oui Non     Si oui, nom du médecin qui vous adresse :
  Nom du médecin à qui vous êtes adressé dans le service :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    Motif de la demande de rendez-vous* :
     
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    Indiquer clairement les périodes où vous n'êtes pas disponible :