Hôpitaux Universitaires Pitié Salpêtrière - Charles Foix
Demande en ligne de rendez-vous dans le service de Radiologie Polyvalente - Pr LUCIDARME

Le service de Radiologie Polyvalente réalise des examens radiologiques (radiographies, mammographies, échographies, scanners, IRM, radiologie ostéoarticulaire interventionnelle) à l'exception des examens du cerveau, de la sphère ORL, du coeur et des examens de radiologie interventionnelle.

Pour demander un rendez-vous, vous devez obligatoirement être muni d'une demande d'examen (ordonnance d'un médecin) et l'apporter le jour du RDV. Sans demande écrite d'un médecin, votre examen ne pourra pas être réalisé.

Merci de remplir ce formulaire. Votre rendez vous, vous sera transmis par téléphone ou par courrier. Certains examens nécessitent des renseignements complémentaires, dans ce cas une secrétaire vous contactera.
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  Votre demande :
    Radiographie : Pour autre et plusieurs régions, merci de préciser :
 
    Scanner : Pour autre, merci de préciser :
 
    IRM :      
    * Vous êtes porteur d'un pace maker : Oui Non Si oui merci de nous contacter par téléphone
      Si non    
        Pour autre, merci de préciser :
 
    Pour les IRM de la prostate, merci de préciser :
    Indication :    
    Toucher rectal :    
    Antécédents cancer Prostate : Oui Non Traitements par radiothérapie : Oui Non
        Traitement par chirurgie : Oui Non
        Traitement focal : Oui Non
        Hormonothérapie : Oui Non
    PSA actuel (ng/ml) :    
    PSA antérieur (ng/ml) :    
 
Si vous avez bénéficié de biopsies de prostate, merci d'apporter impérativement les documents lors de votre examen IRM.
 
    Mammographie :    
 
    Echographie : Pour autre, merci de préciser :
           
    * Demande d’examen faite par un médecin de l’hôpital Pitié-Salpêtrière : Oui Non
    Merci d'indiquer si vous êtes diabètique : Oui Non Traitements :
 
    Merci d'indiquer si vous êtes allergique : Oui Non Traitements :
 
    Merci de préciser si vous avez des traitements en cours :    
           
    Merci de recopier les renseignements cliniques notés sur votre ordonnance :
    Merci d’indiquer les coordonnés (Nom, adresse) du médecin demandeur de l’examen radiologique :
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