Demande en ligne de rendez-vous - Unité Thyroïde – Tumeurs Endocrines – Professeur Laurence LEENHARDT

Veuillez compléter le formulaire ci-dessous. Une secrétaire prendra contact avec vous pour fixer votre prochain rendez-vous à l’Hôpital de La Pitié Salpêtrière - INSTITUT E3M.
S'il s'agit d'une première demande de consultation, vous devez obligatoirement être muni d'un courrier d'un médecin.
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    *Vous êtes déjà suivi dans le service : Oui Non   Si oui, nom du médecin qui vous suit dans le service :
    *Vous avez déjà consulté un médecin dans le service de Médecine Nucléaire du Pr AURENGO pour cette pathologie :
 Oui Non   Si oui, nom du médecin :
    *Vous êtes un nouveau patient : Oui Non   Si oui, nom du médecin qui vous adresse :
     
    *Motif de la demande : pathologie, symptômes, date des troubles : :
    *Avez-vous eu une échographie thyroïdienne ? Oui Non
    Si oui, indiquez la date et la conclusion du compte rendu :
    *Indiquez la date et le dernier dosage de TSH :
    *Indiquez le traitement que vous prenez actuellement :